Удостоверение «Удостоверение пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий»

Форма

Лицевая сторона

УДОСТОВЕРЕНИЕ
пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий

Серия _________ № __________

Фамилия ___________________

Собственное имя ____________

Отчество (если таковое имеется) ___________________

Фото

30 x 40 мм

___________________

(личная подпись)

М.П.

Дата выдачи ___ __________ 20__ г.

Оборотная сторона

Предъявитель удостоверения имеет право на льготы в соответствии со статьей _____