|
Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о порядке взаимодействия |
Форма
_______________________________ отдел (сектор)
____________________________ управления Фонда
социальной защиты населения Министерства труда
и социальной защиты Республики Беларусь
ЗАЯВЛЕНИЕ
о создании (блокировке) (ненужное зачеркнуть) учетной записи пользователя
_____________________________________________________________________________
(полное наименование / фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) плательщика)
УНП, УНПФ _________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________________
Адрес электронной почты ______________________________________________________
Сведения о руководителе (ином уполномоченном лице):
_____________________________________________________________________________
(директор / учредитель / ликвидатор / антикризисный управляющий / руководитель правопреемника / иное)
Правопреемник, коммерческая организация* ______________________________________
(полное наименование
_____________________________________________________________________________
правопреемника, коммерческой организации, УНПФ)
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) _________________________
_____________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
серия (при наличии) ______ номер _______ идентификационный номер _______________
Наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, __________________
__________________________________________________ дата выдачи ________________
Приложение: перечень документов, предъявляемых к настоящему заявлению:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления ___ __________ 20__ г. Подпись заявителя ____________________
Заявление принято ____________________________________________________________
(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица, принявшего заявление)
Подпись ________________________
Заявление зарегистрировано ___ ______________ 20__ г. № _________________________
______________________________
* Заполняется в отношении реорганизованных плательщиков, коммерческих организаций за индивидуальных предпринимателей.