Заключение (Заключение «Медицинское заключение (оформляется для выплаты страховой суммы при наличии причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), телесного повреждения, заболевания с исполнением обязанностей военной службы).»)

Форма

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ № _______*

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

вследствие военной травмы _______________________________ получил увечье (ранение,

(число, месяц, год)

травму, контузию) _____________________________________________________________

(указываются характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии)