 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма
|
КВ |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
Место для |
|
|
|
Принято |
|||||||||
|
|
|||||||||||||
|
(фамилия, инициалы) |
|||||||||||||
|
(особые отметки) |
|||||||||||||
|
|
Подпись водителя |
|
Дата регистрации |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Номер заявления |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Сведения о водителе (согласно паспорту гражданина Республики Беларусь или иному документу, удостоверяющему личность) |
|||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Фамилия в латинской транслитерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Собственное имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Собственное имя в латинской транслитерации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения (день, месяц, год) |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паспорт гражданина Республики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Беларусь, иной документ, удостоверяющий личность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Идентификационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи (день, месяц, год) |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование государственного органа, его выдавшего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон раб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон дом./моб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Место жительства |
2а. Страна проживания |
|
Почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Область |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Район |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Улица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дом |
|
|
|
Корпус |
|
|
Квартира |
|
|
|
|
|
|||||
3. Водительское удостоверение
|
Категория |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия, номер водительского удостоверения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Дата выдачи (день, месяц, год) |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Действительно до (день, месяц, год) |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Орган, выдавший водительское удостоверение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Сведения о ранее выданной карточке цифрового тахографа (карточке водителя)
|
Являетесь ли (являлись ли) Вы держателем карточки цифрового тахографа (карточки водителя) |
||||||||||||||||||||
|
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если «Да», указать орган, выдавший предыдущую карточку цифрового тахографа (карточку водителя), и страну выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи карточки |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цифрового тахографа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Срок действия карточки |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цифрового тахографа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер карточки цифрового тахографа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Статус предыдущей карточки цифрового тахографа (карточки водителя)
|
Действительна |
|
Недействительна |
|
Похищена/утеряна |
|
|
|
|
Обстоятельства утраты (хищения) карточки цифрового тахографа |
||||||||||||||||||||||
|
(карточки водителя) (в случае утраты (хищения) карточки цифрового |
||||||||||||||||||||||
|
тахографа (карточки водителя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Получение карточки водителя:
|
а) |
Впервые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
б) |
Повторно |
|
Причина: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры (в случае внесения платы посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства)
|
Учетный номер операции (транзакции) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что:
ознакомлен и согласен с порядком использования карточки цифрового тахографа (карточки водителя), учета и хранения информации на ней;
указанные мной в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведения соответствуют действительности;
ознакомлен и согласен с тем, что орган, выдающий карточку цифрового тахографа (карточку водителя), может использовать сведения, указанные мной в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в своей работе;
уведомлен о сроках принятия административного решения по заявлению.
|
Дата |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись водителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
Фамилия, собственное имя,
отчество (если таковое имеется) представителя ___________________________________
|
Подпись представителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
Линия отреза
|
================================================================================= |
Отметка о принятии заявления
|
Номер заявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Принял |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(фамилия, инициалы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|||||||||||||||