 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
|
|
Форма заявления об изменении фамилии, избранной при заключении брака, в соответствии с частью пятой статьи 21 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье |
|
Заявление принято (наименование должности служащего, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление) |
|
______________________________________ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ______________________________________ ______________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя) документ, удостоверяющий личность _____ ______________________________________ серия _______ № __________________ выдан ________________________________ «___» ___________ ____ г. идентификационный номер ______________ |
|
|
|
|
|
Внесены изменения в запись |
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении фамилии, избранной при заключении брака, в соответствии с частью пятой статьи 21 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя)
прошу внести в запись акта о заключении брака № ______ от «____» ___________ ____ г., составленную в ________________________________________________________________
(наименование органа, составившего запись акта гражданского состояния)
______________________________________________________________________________
в отношении __________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) супруга)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) супруги)
изменение фамилии, избранной при заключении брака, на ___________________________
(фамилию другого
______________________________________________________________________________
супруга/двойную фамилию, состоящую из добрачных фамилий супругов (нужное указать)
в соответствии с частью пятой статьи 21 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.
Сообщаю о себе следующие сведения:
|
1 |
Дата рождения «____» ____________ _____ г. |
|
|
2 |
Место рождения: республика (государство) __________________________________________________ область (край) _________________________ район ____________________________________________ город (поселок, село, деревня) ______________________________________________________________ |
|
|
3 |
Национальность (указывается по желанию заявителя) __________________________________________ (указываются сведения, ________________________________________________________________________________________ по которым определяется ________________________________________________________________________________________ национальная принадлежность) |
|
|
4 |
Гражданство _____________________________________________________________________________ |
|
|
5 |
Место жительства: республика (государство) _________________________________________________ область (край) ______________________________ район ________________________________________ город (поселок, село, деревня) ___________________________ район в городе ______________________ (с указанием индекса) улица _______________________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____ |
|
|
6 |
Место работы/место учебы, курс _____________________________________________________________ |
|
|
7 |
Отношение к воинской службе: военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________________________ (наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата) |
|
|
8 |
Брак зарегистрирован «_______» _______________ ______ г. в ___________________________________ (наименование органа, _________________________________________________________________________________________ регистрирующего акты гражданского состояния) запись акта № ________ |
|
|
9 |
Сведения об общих несовершеннолетних детях: 1. ________________________________________________________ «___» ________________ ______ г. |
|
|
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
(дата рождения) |
|
|
место рождения ________________________________________________________________, запись акта о рождении № ________ от ________ ________ г. составлена ____________________________________ (наименование органа, _________________________________________________________________________________________ регистрирующего акты гражданского состояния) |
||
|
2. __________________________________________________________ «____» _______________ ______ г. |
||
|
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
(дата рождения) |
|
|
место рождения ________________________________________________________________, запись акта о рождении № ________ от ________ ________ г. составлена _____________________________________ (наименование органа, _________________________________________________________________________________________ регистрирующего акты гражданского состояния) |
||
|
3. _______________________________________________________ «______» ________________ ______ г. |
||
|
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
(дата рождения) |
|
|
место рождения ________________________________________________________________, запись акта о рождении № ________ от ________ ________ г. составлена _____________________________________ (наименование органа, _________________________________________________________________________________________ регистрирующего акты гражданского состояния) |
||
В связи с изменением фамилии, избранной при заключении брака, внести согласно части пятой статьи 226 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье в запись акта (записи актов) о рождении нашего общего с супругом (супругой) несовершеннолетнего ребенка (наших общих несовершеннолетних детей) изменение присвоенной ребенку (детям) фамилии с _____________________ на ______________, а также фамилии матери (отца) с ________________ на _______________ (нужное указать и подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы: ________________________________
_____________________________________________________________________________
|
«___» __________ 20__ г. |
____________________ |
|
|
(подпись заявителя) |