 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма
|
|
УТВЕРЖДАЮ |
|
|
|
Начальник управления |
|
|
|
(заведующий отделом) образования |
|
|
|
______________ |
_____________________ |
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
|
М.П. |
|
|
|
_______________________ |
|
|
|
(дата) |
|
АКТ
обследования условий жизни кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели
1. Даты проведения обследования ___________________________________________
2. Обследование произведено _______________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое
______________________________________________________________________________
имеется), должность, место работы лиц, производивших обследование)
3. Адрес и телефон управления (отдела) образования ___________________________
______________________________________________________________________________
4. Цель обследования ______________________________________________________
(усыновление (удочерение), установление опеки, попечительства,
______________________________________________________________________________
передача ребенка (детей) на патронатное воспитание)
5. Общая характеристика кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть).
1) Фамилия __________________________ собственное имя __________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения ________________________ образование _____________________________
гражданство __________________________ место работы ____________________________
_____________________________________ должность ______________________________
доход кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители за предшествующий год (за последние 12 месяцев) составил _____________________________________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
2) Фамилия __________________________ собственное имя __________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения ________________________ образование _____________________________
гражданство __________________________ место работы ____________________________
_____________________________________ должность ______________________________
доход кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители за предшествующий год (за последние 12 месяцев) составил _____________________________________ рублей (заполняется на основании справки о доходах).
Место жительства _____________________________________________________________
|
В браке ________________________ |
с |
_____________________________________________ |
|
(состоят, не состоит) |
|
(дата регистрации брака) |
Предыдущие браки у мужа _____________ с _________________ по ___________________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены _____________ с _________________ по ___________________
(да, нет)
Дети _________________________________________________________________________
(имеют, не имеют)
6. Сведения о детях.
1) Фамилия __________________________ собственное имя __________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения _________________________________________________________________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) ______________________________________
(кровный, усыновленный, подопечный, приемный)
Место жительства _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2) Фамилия __________________________ собственное имя __________________________
отчество (если таковое имеется) __________________________________________________
дата рождения _________________________________________________________________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) ______________________________________
(кровный, усыновленный, подопечный, приемный)
Место жительства _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Характеристика жилищных условий кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть).
Общая площадь __________________ (кв. м), жилая площадь __________________ (кв. м),
количество жилых комнат _______________________________________________________
Зарегистрированы по месту жительства (пребывания) _______________________________
______________________________________________________________________________
Проживают на правах __________________________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры _________________________________________________
(государственный, частный)
Благоустроенность жилья _______________________________________________________
(благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние _____________________________________________
(удовлетворительное, неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье _______________________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
|
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) |
Дата рождения |
Родственные отношения |
|
|
|
|
8. Оценка жилищно-бытовых условий кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) и их безопасности для
жизни и воспитания ребенка (детей) ______________________________________________
9. Биографические данные (семейная обстановка в детстве и юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими родственниками) __________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
10. История семьи (как познакомились, как давно совместно проживают, в случаях усыновления (удочерения) отчимом/мачехой указать, каковы взаимоотношения ребенка с кандидатом в усыновители, и другое) _____________________________________________
______________________________________________________________________________
11. Внутрисемейные взаимоотношения (характеристика супружеской жизни и обстановка в семье в настоящее время, личностные качества супругов, интересы, занятия в свободное время, мировоззрение, отношение к религии, воспитанию, имеется ли опыт общения с детьми) _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12. Мотивы усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства, передачи ребенка (детей) на патронатное воспитание (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
13. Результаты психологической диагностики кандидатов в усыновители (не заполняется в случае усыновления (удочерения) отчимом/мачехой, дедом/бабкой) ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
14. Состояние здоровья кандидатов в усыновители, опекуны, попечители (согласно медицинской справке о состоянии здоровья кандидата в усыновители, опекуны, попечители) __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
15. Кандидаты в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть):
не являются больными хроническим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией;
не признавались судом недееспособными или ограниченно дееспособными;
не лишались судом родительских прав;
не отстранялись от обязанностей опекунов, попечителей за ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей;
не являются бывшими усыновителями, если усыновление (удочерение) было отменено вследствие ненадлежащего выполнения усыновителями своих обязанностей;
не имеют судимости за умышленные преступления, не осуждались за умышленные тяжкие и особо тяжкие преступления против человека;
дети кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели не признавались нуждающимися в государственной защите в связи с невыполнением или ненадлежащим выполнением кандидатами своих обязанностей по воспитанию и содержанию детей в соответствии с частью первой статьи 851 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.
16. Отсутствие (наличие) рисков после передачи ребенка (детей) в семью кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) (например, наличие зависимостей, непережитая утрата, иные проявления семейной дисфункции) __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
17. Готовность к приему ребенка на воспитание в семью членов семьи, проживающих совместно _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
18. Способность и готовность кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, патронатные воспитатели (нужное подчеркнуть) и членов их семьи обеспечить основные жизненные потребности ребенка (детей), обеспечить надзор за ним (ними), защитить его (их) права и законные интересы, наличие в семье условий, необходимых для воспитания ребенка (детей) ________________________________________________________________
19. Заключение ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
|
____________________________ |
______________________________ |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
«__» _________________ 20__ г. |
|