Отчет «Форма отчета о пострегистрационном клиническом мониторинге безопасности и эффективности медицинского изделия»

Приложение № 5

к Правилам проведения мониторинга

безопасности, качества и эффективности

медицинских изделий

1. Административная информация

Уполномоченный орган

Место для отметки уполномоченного органа
(дата, регистрационный номер)

Адрес уполномоченного органа

Тип отчета:

o Первоначальный отчет
o Последующий отчет
o Заключительный отчет

Дата отчета

Регистрационный номер отчета (присваивается производителем)