Справка «Справка о результатах опроса с использованием полиграфа»

Форма

СПРАВКА
о результатах опроса с использованием полиграфа

Опрос начат в ____ часов ___ минут

Опрос окончен в ___ часов ___ минут

Перерывы:

с ___ часов ___ минут до ____ часов ____ минут

с ___ часов ___ минут до ____ часов ____ минут

с ___ часов ___ минут до ____ часов ____ минут

Мною, __________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, инициалы полиграфолога,

_____________________________________________________________________________

проводившего опрос с использованием полиграфа)

по __________________________________________________________________________

(основание опроса с использованием полиграфа, номер задания)

в помещении _________________________________________________________________

(место и дата проведения опроса с использованием полиграфа)

с использованием полиграфа ____________________________________________________

(марка аппарата)

проведен опрос в отношении ____________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

_____________________________________________________________________________

год рождения кандидата на службу в Государственный комитет

_____________________________________________________________________________

судебных экспертиз (далее – кандидат)

Опрос с использованием полиграфа проведен в целях __________________________

_____________________________________________________________________________

В предтестовой беседе ____________________________________________________

(пояснения кандидата относительно данных им сведений,

_____________________________________________________________________________

его отношение к факту, по которому проводится опрос с использованием полиграфа, наличие

_____________________________________________________________________________

письменного заявления о добровольном согласии на проведение опроса

_____________________________________________________________________________

с использованием полиграфа)

В ходе опроса с использованием полиграфа ___________________________________

(какие предъявлялись тестовые вопросы,

_____________________________________________________________________________

подтверждающие адекватный характер регистрируемых психофизиологических

_____________________________________________________________________________

реакций кандидата, какие вопросы использовались при проведении опроса

_____________________________________________________________________________

с использованием полиграфа, какие вопросы вызывали изменения в психофизиологических

_____________________________________________________________________________

реакциях кандидата)

Результаты опроса с использованием полиграфа: ______________________________

_____________________________________________________________________________

Дополнительная информация о ходе проведения опроса с использованием полиграфа ___________________________________________________________________

(особенности поведения кандидата,

_____________________________________________________________________________

полученная в ходе опроса с использованием полиграфа информация и другое)

Результаты опроса с использованием полиграфа не могут использоваться в качестве доказательства и носят вероятностный характер.

___ __________ ____ г.