|
Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению Республики Беларусь |
Форма
___________________________________________
(наименование органа по труду, занятости и
___________________________________________
социальной защите)
___________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
___________________________________________
таковое имеется) заявителя (его законного представителя)
___________________________________________
(регистрация по месту жительства
___________________________________________
(месту пребывания)
о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного и (или) единовременного социальных пособий
Прошу предоставить на приобретение продуктов питания, лекарственных средств, одежды, обуви, школьных принадлежностей и на другие нужды для обеспечения нормальной жизнедеятельности государственную адресную социальную помощь в виде (нужное подчеркнуть):
ежемесячного социального пособия;
единовременного социального пособия в связи с трудной жизненной ситуацией, нарушающей нормальную жизнедеятельность _____________________________________
(указать, в чем заключается
____________________________________________________________________________.
трудная жизненная ситуация)
Сообщаю следующие сведения:
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия ______________________________________________________________
Собственное имя _________________________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ____________________________________________
(заявителя)
2. Место фактического проживания:
наименование населенного пункта __________________________________________
улица __________________________________________________________________
дом № __________________________________________________________________
квартира № ______________________________________________________________
3. Домашний телефон ________________ мобильный телефон ___________________
4. Организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _________________________________
5. Количество совместно проживающих и ведущих общее хозяйство членов семьи на дату подачи заявления ____ человек.
РАЗДЕЛ II
СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ
|
№ |
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи |
Родственные отношения с заявителем |
Дата, месяц, год рождения |
Место работы (службы, учебы) |
|
|
|
|
|
|
Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.
РАЗДЕЛ III
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ
в период с ____________________ по _____________________
|
Вид дохода |
Размер полученного дохода (рублей, копеек) |
|
|
|
РАЗДЕЛ IV
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ
Сведения о недвижимом имуществе:
|
Вид имущества |
Место нахождения |
|
Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения |
|
|
|
|
Сведения о транспортных средствах:
|
Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов) |
Год выпуска |
Год приобретения |
Примечание |
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛ V
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
|
№ |
Дополнительные сведения |
Да |
Нет |
|
1 |
Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения: |
||
|
1.1 |
доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим) |
|
|
|
1.2 |
доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока) |
|
|
|
1.3 |
доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого) |
|
|
|
1.4 |
доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого) |
|
|
|
1.5 |
доходов от осуществления самостоятельной профессиональной деятельности* |
|
|
|
1.6 |
доходов по акциям и иных доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое) |
|
|
|
1.7 |
доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения |
|
|
|
1.8 |
суммы денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы |
|
|
|
1.9 |
социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями |
|
|
|
1.10 |
государственной адресной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия |
|
|
|
2 |
Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения |
|
|
|
3 |
Сведения о сдаче членами семьи (гражданином) по договору найма жилого помещения |
|
|
|
4 |
Сведения о получении членами семьи (гражданином) образования на платной основе |
|
|
|
5 |
Сведения о работе членов семьи (гражданина) на условиях неполного рабочего времени |
|
|
|
6 |
Сведения о возмещении членами семьи (гражданином) расходов, затраченных государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении |
|
|
|
7 |
Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования |
|
|
______________________________
* Перечень видов деятельности, разрешенных для осуществления в качестве самостоятельной профессиональной деятельности, определенный приложением 2 к постановлению Совета Министров Республики Беларусь от 28 июня 2024 г. № 457 «О видах индивидуальной предпринимательской деятельности».
Дополнительно сообщаю: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Предупрежден(а):
о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер;
о необходимости информирования в 5-дневный срок органа по труду, занятости и социальной защите об изменении состава семьи, места регистрации и других обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной адресной социальной помощи;
о необходимости возврата излишне выплаченных сумм государственной адресной социальной помощи при наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на нее;
о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;
о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).
Прилагаю документы на _____ л.
|
____________ 20__ г. |
|
_________________________ |
|
|
|
(подпись заявителя) |
Документы приняты __ ______________ 20__ г.
____________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Регистрационный номер _____________