Талон «Контрольный талон к листку нетрудоспособности»

Приложение 1

к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
04.01.2018 № 1/1

Основной □
дополнительный □

первичный □
продолжение □
дубликат □

дата        □ □ □ □ □ □
выдачи

дата начала □ □ □ □ □ □
случая ВН¹

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) временно нетрудоспособного)

          Дата рождения     □ □ □ □ □ □