Заявление «Заявление о выдаче проездного документа. Форма 1-ВВ (ПВ) иг, лбг»

Приложение 1

к Инструкции о порядке организации
работы по выдаче, учету, обмену,
признанию недействительным, изъятию,
хранению, уничтожению проездного
документа Республики Беларусь,
формах вносимых в него отметок и
порядке их внесения и аннулирования

Часовы выезд

Выезд на ПМЖ

Заява

Ідэнтыфікацыйны №

Месца для фотакарткі

рэгістрацыйны нумар

Дакумент сапраўдны

20__ г.

У
(назва органа)

Прашу выдаць (абмяняць) праязны дакумент у сувязі з (адзначыць прычыну)

па-беларуску

па-руску

лацінская транскрыпцыя

1. Прозвішча

2. Імя

3. Імя па бацьку

4. Дата нараджэння

г.

5. Месца нараджэння:

вёска, пасёлак, горад

6. Пол

раён

М

Ж

вобласць (край)

краіна

7. Месца працы і займаемая пасада

М.П.

8. Адрас месца жыхарства – назва вобласці, раёна, сельсавета, горада (пасёлка, вёскі), вуліцы, дом, корпус, кватэра

па-беларуску

па-руску

Подпіс

Дата

г.

Сведчу
(подпіс, прозвішча)

9. Падставы для выдачы праязнога дакумента

Назва дакумента

Серыя

Нумар

Дата, а/з

Кім выдадзены

г.

г.

10. Заяву і прадстаўленыя дакументы прыняў(ла) (прозвішча супрацоўніка падраздзялення, подпіс, дата)

г.

11. Дакумент аформіў (пасада, прозвішча, подпіс, дата)

г.

12. Дакумент выдаў (пасада, назва органа, прозвішча, подпіс)

Дакумент серыі

нумар

ад

г.

атрымаў(ла) (подпіс, дата)

г.

13. Раней атрыманы дакумент серыі

нумар

здадзены (дата, калі не – адзначыць прычыну)

г.