 | Официальная правовая информация |
|
|
к Положению о проведении |
ОТЧЕТНАЯ ФОРМА
о выявленном случае, подозрительном на бактериальный менингит
в _____________________________________________________
(название организации здравоохранения)
|
1. Информации о пациенте |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Имя, отчество пациента |
Фамилия пациента |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес места жительства (регистрации) пациента |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ) |
|
|
/ |
|
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Возраст |
|
|
лет и |
|
|
месяца(ев) |
Пол |
□ мужской |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||