Справка (Справка «Справка о занимаемом в данном населенном пункте жилом помещении, месте жительства и составе семьи.»)

Приложение 1 к постановлению Министерства жилищно- коммунального хозяйства Республики Беларусь 21.12.2005 № 58 (в редакции постановления Министерства жилищно- коммунального хозяйства Республики Беларусь 20.05.2024 № 5)

 

Форма

СПРАВКА
о занимаемом в данном населенном пункте жилом помещении, месте жительства и составе семьи

_____________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей учет, расчет и начисление платы за жилищно-коммунальные услуги и платы за пользование жилым помещением, организации, осуществляющей эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющей жилищно-коммунальные услуги, другой организации, осуществляющей начисление платы за жилищно-коммунальные услуги и платы за пользование жилым помещением (в отношении жилых помещений, по которым учет, расчет и начисление платы за жилищно-коммунальные услуги и платы за пользование жилым помещением осуществляются данной организацией), организации, предоставившей жилое помещение, сельского, поселкового, городского (городов районного подчинения), районного Совета депутатов (исполнительного комитета)

 

Дана ___________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), идентификационный номер)

Сведения о месте жительства

проживающему(ей) и зарегистрированному(ой) по месту жительства (месту пребывания) с ___________________ по _____________________________________________________

(дата регистрации)

(дата окончания регистрации (заполняется при необходимости)

по адресу: ____________________________________________________________________

(населенный пункт,

_______________________________________________ дом ____ корпус __ квартира ____

улица (бульвар, переулок, проезд, проспект и др.)

Сведения о составе семьи

По данному адресу проживают и (или) зарегистрированы члены его (ее) семьи и (или) иные граждане¹:

 

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Год рождения	Идентифи- кационный номер	Степень родства	Дата регистрации (прибытия)	Дата окончания регистрации (выбытия, куда выбыл)	Номер лицевого счета	Примечание2
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту пребывания
Сведения о гражданах, которым предоставлено жилое помещение по договору найма, не зарегистрированных по месту жительства (пребывания)
Сведения о членах семьи, не зарегистрированных по месту жительства (пребывания)

 

______________________________

¹ Иные граждане не указываются при оформлении справки гражданину, проживающему в общежитии, а также при необходимости указания в справке сведений о месте жительства и составе семьи.

² Указываются в том числе сведения о проживании в жилом помещении, предоставленном по завещательному отказу, на основании договора пожизненного содержания с иждивением, а также об ином месте жительства (пребывания) членов семьи.

Собственником (нанимателем, лизингополучателем, дольщиком, заключившим договор, предусматривающий передачу ему во владение и пользование объекта долевого строительства, членом организации застройщиков, не являющимся собственником) жилого помещения (его части) является __________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое

_____________________________________________________________________________

имеется), идентификационный номер с указанием доли в праве собственности на жилое помещение (части жилого помещения, находящегося во владении и пользовании нанимателя)

на основании _________________________________________________________________

(сведения о правоустанавливающих документах, документах, подтверждающих право владения (пользования) жилым помещением (договор найма (аренды) жилого помещения, иной документ)

Характеристика жилого помещения

Жилое помещение является ________________________________________________

(вид жилищного фонда (частный, государственный),

_____________________________________________________________________________

для жилых помещений государственного жилищного фонда его правовой статус (арендное жилье, жилое помещение социального пользования, специальное жилое помещение, жилое помещение в общежитии)

находится в собственности (хозяйственном ведении, оперативном управлении, безвозмездном пользовании) ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

представляет собой ____________________________________________________________

(квартира, комната, одноквартирный жилой дом (их часть)

общей площадью __________ кв. м и расположено на ______ этаже ______-этажного _________________________________________________________ дома, оборудованного

(материал стен)

_____________________________________________________________________________

(водопроводом, канализацией, горячим водоснабжением, отоплением (вид),

_____________________________________________________________________________

газоснабжением, электроосвещением, лифтом, мусоропроводом и другим – перечислить)

состоит из ____ жилых _____________________________ комнат площадью _______ кв. м

(изолированных, неизолированных)

___________________________ кухни, ____________________________________ санузла.

(отдельной, общей)

(раздельного, совмещенного)

Справка действительна в течение шести месяцев с даты ее выдачи.

 

(уполномоченное должностное лицо)		(подпись)		(инициалы, фамилия)