 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма
от ___ _____________ 20__ г.
Руководствуясь Правилами проведения государственного технического осмотра колесных тракторов, прицепов к ним, самоходных машин и их допуска к участию в дорожном движении, утвержденными постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 6 марта 2026 г. № 111, я, __________________________________________________ в присутствии собственника (владельца) провел государственный технический осмотр колесных
(фамилия, инициалы служащего)
тракторов, прицепов к ним, самоходных машин (далее – машины):
|
№ п/п |
Марка машины |
Год выпуска |
Регистрационный знак |
Идентификационный (заводской, серийный) номер машины |
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) собственника (владельца) |
Водительское удостоверение на право управления колесным трактором, самоходной машиной (удостоверение тракториста-машиниста) |
Медицинская справка о состоянии здоровья |
Перечень несоответствий машины законодательству (при их обнаружении) либо отметка о разрешении на допуск к участию в дорожном движении |
Подпись собственника (владельца) |
|||
|
серия |
номер |
серия, номер |
разрешенные категории |
номер и дата выдачи |
срок действия |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________________________________ |
|
|
|
(должность служащего) |
|
|
|
_______________________________________________________ |
_____________ |
_________________________ |
|
(наименование уполномоченного органа) |
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |