Заявление «Заявление на применение экстракорпорального оплодотворения»

Примерная форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на применение экстракорпорального оплодотворения

ФИО женщины _______________________________________________________________

Паспорт серия ____ № ________ выдан __________________________________________

прошу провести мне лечение бесплодия методом (ненужное зачеркнуть):

•экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО);

• ЭКО путем инъекции сперматозоидами мужа, анонимного донора – для женщины, не состоящей в браке (далее – ЭКО+ИКСИ);