Заявление (Заявление «Заявление о направлении гражданина в лечебно-трудовой профилакторий.»)

В суд _______________________

(полное наименование суда)

Заявитель: 

Фамилия, имя, отчество начальника территориального органа внутренних дел (его заместителя)

Место нахождения ОВД, контактные
телефоны, электронные адреса
(при их наличии)

Заинтересованное лицо: 

Фамилия, имя, отчество гражданина
Место жительства, контактные
телефоны, электронные адреса
(при их наличии)