Заявление (Заявление «Заявление о внесении изменения в решение о назначении семейного капитала и выдаче выписки из решения, принятого на основании настоящего заявления.»)

Приложение 4 к Положению о порядке и условиях назначения, финансирования (перечисления), распоряжения и использования средств семейного капитала (в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь 02.12.2019 № 827)

 

Форма

 

	В _____________________________________________________
	(наименование сельского, поселкового, районного,
	_________________________________________________________________
	городского исполнительного комитета)
	от ____________________________________________________
	(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина)
	______________________________________________________,
	зарегистрированной(ого) по месту жительства:
	______________________________________________________,
	месту пребывания ______________________________________ ______________________________________________________,
	______________________________________________________,
	(e-mail, телефон)
	данные документа, удостоверяющего личность: ______________________________________________________ (вид документа, идентификационный номер, а в случае ______________________________________________________ отсутствия такого номера – серия (при наличии), ______________________________________________________ номер и дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменения в решение о назначении семейного капитала и выдаче выписки из решения, принятого на основании настоящего заявления

Прошу внести изменение в решение о назначении семейного капитала от ___ __________ 20___ г. № _____ в связи с тем, что _______________________________

(фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется) члена семьи,

_____________________________________________________________________________

которому назначен семейный капитал, и причина, по которой обращение его за открытием

____________________________________________________________________________,

счета по учету банковского вклада (депозита) «Семейный капитал» физического лица невозможно)

и выдать выписку из решения, принятого на основании настоящего заявления.

Членом семьи, которому назначен семейный капитал, прошу указать _____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

_____________________________________________________________________________

дата рождения, идентификационный номер (при наличии)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

 

___ _______________ 20__ г.	________________		____________________________
	(подпись)		(инициалы, фамилия гражданина)

 

Документы приняты

___ ______________ 20__ г.

 

№ ____________	______________	___________________________________________
	(подпись)	(инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление)