Заявление «Заявление о согласовании наименования учреждения»

Приложение 1

к Положению о порядке
согласования наименований
организаций, обеспечивающих
проведение медиации

1

Сведения о заявителе

1.1

Собственник имущества вновь создаваемого учреждения

Руководитель (иное лицо, уполномоченное в соответствии с уставом действовать от имени юридического лица, учреждения)

Представитель физического лица или юридического лица, учреждения, действующий на основании доверенности

(нужное отметить знаком V)

1.2

1.2.1. фамилия

1.2.2. собственное имя

1.2.3. отчество (если таковое имеется)

1.3

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия (для руководителя или представителя)

1.3.1. наименование документа, подтверждающего полномочия

1.3.2. дата выдачи документа

1.3.3. номер документа

1.3.4. действующего от имени: фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) (наименование) лица

1.4

Вид документа, удостоверяющего личность

1.4.1. серия (при наличии)

1.4.2. номер

1.4.3. идентификационный номер (при наличии)

1.4.4. наименование (код) государственного органа, выдавшего документ

1.4.5. дата выдачи

1.5

Место жительства (согласно документу, удостоверяющему личность)

1.5.1. почтовый индекс

1.5.2. город

1.5.3. район

1.5.4. населенный пункт

1.5.5. вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента улично-дорожной сети

1.5.6. номер дома

1.5.7. корпус (строение)

1.5.8. квартира

1.6

Контактный телефон:

1.6.1. телекоммуникационная связь:

код

номер

1.6.2. факс:

код

номер

1.6.3. мобильная связь:

код

номер

1.7

Электронный адрес (e-mail)

2

Прошу согласовать наименование учреждения*

2.1

На русском языке:
полное –

сокращенное –

На белорусском языке:
полное –

сокращенное –

2.2

На русском языке:
полное –

сокращенное –

На белорусском языке:
полное –

сокращенное –

2.3

На русском языке:
полное –

сокращенное –

На белорусском языке:
полное –

сокращенное –

Подпись

Дата