|
Официальная правовая информация |
|
|
к Инструкции о порядке |
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о добровольном согласии на проведение опроса с использованием полиграфа
Мне, ___________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
_____________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения)
зарегистрированному(ой) (проживающему(ей) по адресу: ___________________________
_____________________________________________________________________________
вследствие сделанного предложения пройти опрос с использованием полиграфа разъяснено, что:
опрос с использованием полиграфа будет проведен только после моего письменного согласия;
перед началом опроса с использованием полиграфа я буду ознакомлен(а) с тематикой вопросов, которые будут мне заданы;
в процессе проведения опроса с использованием полиграфа я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;
в процессе опроса с использованием полиграфа будет проводиться видео-, аудиозапись __________________________________________________________________
(согласен(на), не согласен(на)
Свое решение принимаю добровольно, без давления с чьей-либо стороны.
|
___ __________ ____ г. |
|
_____________ |
|
|
|
(подпись) |
Заявление получил и права разъяснил
|
|
|
|
|
|
|
(должность, специальное звание полиграфолога) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
___ __________ ____ г.