|
Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению |
Форма
|
АНКЕТА |
Место |
|
1. Фамилия __________________________________________________________________
Собственное имя _______________ Отчество (если таковое имеется) __________________
Если изменялись фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имелось), укажите предыдущие данные, когда и по какой причине были произведены изменения _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________________
3. Место рождения ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Гражданство _______________________________________________________________
Имеете ли (имели ли ранее) гражданство другого государства ________________________
_____________________________________________________________________________
5. Образование _______________________________________________________________
(уровень образования)
5.1. Наименование учреждения образования _______________________________________
Его местонахождение __________________________________________________________
Факультет ___________________________________________________________________
Форма обучения ___________________ Период обучения ____________________________
Специальность _______________________________________________________________
5.2. Наименование учреждения образования _______________________________________
Его местонахождение __________________________________________________________
Факультет ____________________________________________________________________
Форма обучения ___________________ Период обучения ____________________________
Специальность _______________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________________
7. Имеете ли научные труды, изобретения _________________________________________
(при наличии перечислить их в отдельном списке)
8. Какие имеете государственные награды ________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Родной язык (языки) _________________________________________________________
10. Какими иностранными языками владеете ______________________________________
(владеете свободно,
_____________________________________________________________________________
читаете и можете объясняться, читаете и переводите со словарем)
11. Привлекались ли Вы к административной ответственности (когда и за что) _____________________________________________________________________________
(вне зависимости от срока привлечения)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Привлекались ли Вы, Ваши супруг (супруга), близкие родственники: родители (в том числе отчим, мачеха, усыновители, удочерители), дети (в том числе усыновленные, удочеренные), родные (сводные) братья и сестры к уголовной ответственности (когда и за что, вид наказания) ________________________________________________________
(вне зависимости от срока привлечения)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Пребывание за границей, когда, где и с какой целью _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Отношение к воинской обязанности, воинское (специальное) звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете _________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Членом каких общественных объединений или политических партий Вы являетесь, с какого времени (если являлись ранее, указать период и причину выбытия) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Участие в выборных органах _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. Какими видами спорта занимаетесь (занимались ранее), имеете ли спортивные разряды _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. Рассматривались ли Вы ранее в качестве кандидата на службу (работу) в правоохранительные органы, причина отказа в приеме на службу (работу) ____________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Ваши супруг (супруга), близкие родственники: родители (в том числе отчим, мачеха, усыновители, удочерители), дети (в том числе усыновленные, удочеренные), родные (сводные) братья и сестры
|
Степень родства |
Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), если изменялись, указать предыдущие |
Дата и место рождения |
Место службы (военной службы, работы, учебы), должность* (для пенсионеров указать также последнее место службы (работы) |
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) и адрес фактического проживания (если отличается), с какого времени проживает |
|
|
|
|
|
|
20. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая получение образования в учреждениях образования, реализующих образовательные программы профессионально-технического, среднего специального и высшего образования в дневной форме получения образования, службу (военную службу), работу по совместительству, предпринимательскую деятельность). Учреждения образования и иные организации указывать в соответствии с полными наименованиями (без аббревиатур), которые они имели в период Вашей работы (учебы) в них
|
Месяц и год |
Наименование организации, должность* |
Местонахождение организации |
|
|
поступления |
увольнения (окончания) |
||
|
|
|
|
|
21. Документ, удостоверяющий личность (вид документа, его серия (при наличии) и номер, дата выдачи, наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, идентификационный номер (при наличии) ________________
_____________________________________________________________________________
22. Водительское удостоверение (при наличии): серия ___ № _____, дата выдачи ________
Категории ______________ Стаж вождения (лет) __________
23. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) и адрес фактического проживания (если различаются), с какого времени проживаете _______________________
_____________________________________________________________________________
24. Телефоны (домашний, рабочий, мобильный) ___________________________________
_____________________________________________________________________________
Я, _____________________________________________________________________, заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
|
_______________ |
_______________________ |
|
(дата заполнения) |
(подпись) |
Фотография и указанные в анкете данные оформляемого лица соответствуют сведениям из представленных им документов.
|
___ _____________ ____ г. |
_______________ |
________________________________ |
|
|
(подпись) |
(расшифровка подписи должностного лица, принявшего анкету) |
______________________________
* Указывается государственная должность, должность служащего (профессия рабочего).