|
Официальная правовая информация |
|
|
к Инструкции о порядке |
Форма
Информированное согласие на получение медицинской информации
Код клиента _________________
Я, ______________________________________________________________________
(ФИО клиента, контактный номер телефона)
Настоящим подтверждаю свое согласие на получение моей медицинской информации (дата и результаты обследования на ВИЧ-инфекцию; номер регистра; дата назначения/последнего возобновления APT; даты и результаты анализов (вирусная нагрузка и количество CD4+лимфоцитов) представителю негосударственной некоммерческой ВИЧ-сервисной организации (далее – ВИЧ-сервисная НКО), кабинета профилактики ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов среди потребителей инъекционных наркотиков на базе организаций здравоохранения (далее – кабинет профилактики)