Заявление «Заявление о выдаче свидетельства о государственной регистрации типа источника ионизирующего излучения»

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче свидетельства о государственной регистрации типа источника ионизирующего излучения

Заявитель _______________________________________________________________

(наименование, место нахождения,

_____________________________________________________________________________

контактные данные)

просит выдать свидетельство о государственной регистрации типа источника ионизирующего излучения _____________________________________________________

(наименование, исполнение (модификация) типа источника

____________________________________________________________________________,

ионизирующего излучения)

изготовленного (произведенного): _______________________________________________

(наименование и место нахождения

____________________________________________________________________________.

организации-изготовителя (производителя), адрес производства)

1. Основные технические характеристики типа источника ионизирующего излучения (заполняются в объеме, необходимом в зависимости от типа источника ионизирующего излучения):

1.1. максимальное анодное напряжение ______________________________________;

1.2. максимальная энергия фотонного излучения ______________________________;

1.3. радиоактивное вещество, входящее в состав типа источника ионизирующего излучения (при наличии), ______________________________________________________

(радионуклид, агрегатное состояние,

____________________________________________________________________________;

активность (диапазон активностей)

1.4. категория источника ионизирующего излучения по степени радиационной опасности ___________________________________________________________________;

1.5. стационарность (мобильность) _________________________________________;

1.6. защита из обедненного урана ___________________________________________;

(масса обедненного урана)

1.7. мощность дозы фотонного излучения на расстоянии 0,1 метра в любой доступной точке поверхности типа источника ионизирующего излучения и на иных расстояниях, соответствующих области применения типа источника ионизирующего излучения, ____________________________________________________________________________;

1.8. иные характеристики типа источника ионизирующего излучения (при необходимости) ______________________________________________________________;

1.9. иная информация о типе источника ионизирующего излучения (при необходимости) ______________________________________________________________.

2. Технические нормативные правовые акты, проектная и (или) конструкторская, техническая (эксплуатационная) документация, в соответствии с которыми изготавливается (производится) тип источника ионизирующего излучения, _____________

(наименование

____________________________________________________________________________.

документов)

К заявлению прилагаются следующие документы: _____________________________

(наименование

____________________________________________________________________________.

документов)