 | Официальная правовая информация |
|
|
к Инструкции о порядке |
Форма
Карта медицинского осмотра донора сперматозоидов
|
|
|
Фамилия ____________________________________________________
Собственное имя _____________________________________________
Отчество (если таковое имеется) ________________________________
Группа крови и Rh-фактор _____________________________________
|
Вид обследования |
Дата |
Результат |
|
Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) |
|
|
|
Тестирование на носительство 4 наиболее частых заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования: муковисцидоз, фенилкетонурия, галактоземия, нейросенсорная тугоухость |
|
|
|
Кариотипирование |
|
|
|
Осмотр врача-психиатра-нарколога (1 раз в год) |
|
|
|
Осмотр врача-терапевта, врача общей практики (1 раз в год) |
|
|
|
Рентгенофлюорографическое исследование грудной клетки (1 раз в год) |
|
|
|
Осмотр врача-уролога |
|
|
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови |
|
|
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 |
|
|
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В |
|
|
|
Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C |
|
|
|
Микроскопическое исследование отделяемого из уретры |
|
|
|
Полимеразная цепная реакция на Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis |
|
|
|
Микроскопическое исследование спермы |
|
|
|
Заключение (допущен, не допущен) |
|
|
Перенесенные заболевания за последние 2 месяца:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Подпись врача-специалиста _______________________ Дата _________________________