Талон «Контрольный талон к справке о временной нетрудоспособности»

Приложение 2

к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
и Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
04.01.2018 № 1/1

Основная □
дополнительная □

первичная □
продолжение □
дубликат □

дата        □ □ □ □ □ □
выдачи

дата начала □ □ □ □ □ □
случая ВН¹

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) временно нетрудоспособного)

        Дата рождения     □ □ □ □ □ □