 | Официальная правовая информация |
|
|
к Проекту |
_________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
НАПРАВЛЕНИЕ №
на исследование сыворотки крови в лабораторию диагностики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»
|
«__» __________ 2019 г. |
«__» __________ 2019 г. |
|
(дата доставки материала) |
(дата забора материала) |
|
Фамилия, имя, отчество |
|
||
|
Число, месяц, год рождения |
□□ □□ □□□□ |
||
|
Возраст (полных лет) |
□□ |
||
|
Пол |
М |
Ж |
|
|
Адрес места жительства |
|
||
|
Контактный телефон |
|||