Отчет «Форма отчета о неблагоприятном событии (инциденте)»

Приложение № 1

к Правилам проведения мониторинга
безопасности, качества и эффективности
медицинских изделий

1. Административная информация

Уполномоченный орган^1,2,3

Место для отметки уполномоченного органа
(входящая дата, регистрационный номер)

Адрес уполномоченного органа^1,2,3

Тип отчета^1,2,3:

o Первоначальный отчет
o Последующий отчет
o Заключительный отчет

Дата отчета^1,2,3

Регистрационный номер неблагоприятного события (инцидента) (присваивается производителем)