Справка «Справка о занимаемом в данном населенном пункте жилом помещении, месте жительства и составе семьи»

Приложение 1 к постановлению Министерства жилищно- коммунального хозяйства Республики Беларусь 21.12.2005 № 58 (в редакции постановления Министерства жилищно- коммунального хозяйства Республики Беларусь 17.06.2025 № 13)

 

Форма

СПРАВКА
о занимаемом в данном населенном пункте жилом помещении,
месте жительства и составе семьи

_____________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа¹)

Дана ___________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), идентификационный номер)

 

Сведения о месте жительства

 

проживающему(ей) (проживавшему(ей)) с ____________________ по _________________²

по адресу: ____________________________________________________________________

(населенный пункт, улица (бульвар, переулок, проезд, проспект и др.), дом, корпус, квартира)

 

Сведения о составе семьи³

 

В данном жилом помещении проживают собственник (наниматель, лизингополучатель, дольщик, заключивший договор, предусматривающий передачу ему во владение и пользование объекта долевого строительства, член организации застройщиков, не являющийся собственником) жилого помещения (его части) (нужное подчеркнуть) (далее – собственник), и (или) члены его (ее) семьи, и (или) иные граждане⁴:

 

№ п/п	Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	Дата рождения	Идентифи- кационный номер5	Степень родства по отношению к собст- веннику	Дата прибытия в лицевой счет	Дата регист- рации	Дата выбытия из лицевого счета	Дата окончания регист- рации, куда выбыл6	Приме- чание7
Номер лицевого счета: Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), идентификационный номер5 собственника: Сведения о правоустанавливающих документах, документах, подтверждающих право владения (пользования) жилым помещением (договор найма (аренды) жилого помещения, иной документ):
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту пребывания
Сведения о гражданах, которым предоставлено жилое помещение по договору найма, не зарегистрированных по месту жительства, месту пребывания

 

Характеристика жилого помещения

 

Жилое помещение является ________________________________________________

(вид жилищного фонда (частный, государственный),

_____________________________________________________________________________

для жилых помещений государственного жилищного фонда его правовой статус (арендное жилье, жилое помещение социального пользования, специальное жилое помещение, жилое помещение в общежитии))

находится в собственности (хозяйственном ведении, оперативном управлении, безвозмездном пользовании) ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

представляет собой ____________________________________________________________

(квартира, комната, одноквартирный жилой дом (их часть))

общей площадью ____________ кв. м и расположено на _______ этаже ________-этажного

__________________________________________________________ дома, оборудованного

(материал стен)

_____________________________________________________________________________

(водопроводом, канализацией, горячим водоснабжением, отоплением (вид),

_____________________________________________________________________________

газоснабжением, электроосвещением, лифтом, мусоропроводом и другим – перечислить)

состоит из _____ жилых ____________________________ комнат площадью ______ кв. м

(изолированных, неизолированных)

 

________________________	кухни	_________________________________	санузла.
(отдельной, общей)		(раздельного, совмещенного)

 

Справка дана: ____________________ по состоянию на: ________________________

(при выдаче архивной справки)

Справка действительна в течение шести месяцев с даты ее выдачи.

 

(уполномоченное должностное лицо)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

 

______________________________

¹ Под уполномоченным органом понимается организация, осуществляющая учет, расчет и начисление платы за жилищно-коммунальные услуги и платы за пользование жилым помещением, организация, осуществляющая эксплуатацию жилищного фонда и (или) предоставляющая жилищно-коммунальные услуги, другая организация, осуществляющая начисление платы за жилищно-коммунальные услуги и платы за пользование жилым помещением (в отношении жилых помещений, по которым учет, расчет и начисление платы за жилищно-коммунальные услуги и платы за пользование жилым помещением осуществляются данной организацией), организация, предоставившая жилое помещение, сельский, поселковый, городской (городов районного подчинения), районный Совет депутатов (исполнительный комитет).

² Указываются сведения о регистрации по месту жительства и снятии с регистрационного учета по месту жительства (при их наличии). Поля со сведениями о регистрации по месту жительства заполняются только при выдаче справки в объеме сведений о месте жительства. При формировании справки в объеме сведений о месте жительства и составе семьи, а также в полном объеме данные поля не отображаются.

³ В случае наличия нескольких лицевых счетов в жилом помещении таблица в разделе «Сведения о составе семьи» заполняется по каждому лицевому счету отдельными позициями.

⁴ Граждане, не относящиеся к членам семьи заинтересованного лица, не указываются при формировании справки гражданину, проживающему в общежитии (при предоставлении койко-места), а также при формировании справки в объеме сведений о месте жительства и составе семьи. При формировании справки в полном объеме указываются все граждане, имеющие право владения и пользования жилым помещением.

⁵ Идентификационный номер указывается только при выдаче справки по запросу государственного органа, иной организации.

⁶ Указываются:

улица (бульвар, переулок, проезд, проспект и др.), дом, корпус, квартира – для граждан, выбывших на иное место жительства в пределах данного населенного пункта;

область, район (для сельских населенных пунктов), населенный пункт – для граждан, выбывших в иной населенный пункт Республики Беларусь;

название государства – для граждан, выбывших на место жительства в иное государство.

⁷ Указываются в том числе сведения о проживании в жилом помещении, предоставленном по завещательному отказу, на основании договора пожизненного содержания с иждивением.