Заявка (Заявка «Заявка о подтверждении действительности договора внутреннего страхования.»)

Форма

ЗАЯВКА № __________

Просим подтвердить действительность договора (отметить вид договора страхования):

□ внутреннего страхования

□ комплексного внутреннего страхования

□ союзного страхования

□ пограничного страхования

по страховому свидетельству (страховому полису), договору, заключенному в электронном виде, серии _____ № ______________

1. Сведения о ДТП:

дата и время ДТП _______________________________________________________