Заявление (Заявление «Заявление о выдаче свидетельства о минимальном составе экипажа судна, зарегистрированного в Государственном реестре морских судов Республики Беларусь.»)

Приложение к Регламенту административной процедуры, осуществляемой в отношении субъектов хозяйствования, по подпункту 5.6.9 «Получение свидетельства о минимальном составе экипажа судна, зарегистрированного в Государственном реестре морских судов Республики Беларусь»

 

Форма

 

Государственное учреждение «Государственная администрация водного транспорта»

________________________________________

(наименование субъекта хозяйствования)

________________________________________

(место нахождения субъекта хозяйствования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать свидетельство о минимальном составе экипажа на судно:

_____________________________________________________________________________

(название и тип судна)

зарегистрированное в Государственном реестре морских судов Республики Беларусь под № ______ от ___ _______ 20___ на собственника (судовладельца): _____________________________________________________________________________

(наименование собственника (судовладельца) – для юридических лиц; фамилия, имя и отчество (если таковое имеется) – для физических лиц)

Идентификационный номер Международной морской организации (при наличии) _____________________________________________________________________________

Позывной сигнал позывной (при наличии) ________________________________________

(указывается при наличии на основании

разрешения на судовую радиостанцию)

Число и мощность главных двигателей ________________________________________ кВт

Наименование классификационного общества, осуществляющего техническое наблюдение за судном, символ класса судна и срок его действия ______________________

_____________________________________________________________________________

Судно будет эксплуатироваться в ________________________________________________

(район(ы) плавания)

Режим эксплуатации судна (круглосуточный или иной) _____________________________

Режим работы экипажа (трехсменный или иной) ___________________________________

Особые требования или условия (если имеются) ____________________________________

 

Приложения:

1. Обоснование численности, состава и квалификации членов экипажа судна на _____ листах.

2. Свидетельство о минимальном составе экипажа судна (в случае, если это свидетельство было выдано на данное судно ранее): _____________________________________________

(номер, дата выдачи и наименование

_____________________________________________________________________________

уполномоченного органа, выдавшего свидетельство)

3. Сведения о внесении платы посредством платежной системы в едином расчетном и информационном пространстве: _______________________________________________

(учетный номер операции (транзакции) в платежной системе

в едином расчетном и информационном пространстве)

 

__________	_____________________________________________________	Печать*
(дата)	(подпись и реквизиты владельца судна или им уполномоченного лица)

 

______________________________

* Печать может не проставляться юридическими лицами, которые в соответствии с законодательными актами вправе не использовать печати.