Заявление (Заявление «Заявление о выдаче разрешения на специальное водопользование для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.»)

Приложение

к Регламенту административной процедуры,
осуществляемой в отношении субъектов
хозяйствования, по подпункту 6.32.1 «Получение
разрешения на специальное водопользование»

№
п/п

Наименование данных

Данные

1

2

3

1

Учетный номер плательщика

2

Основной вид экономической деятельности

3

Наименование вышестоящей организации (при ее наличии)

4

Наименование и количество обособленных подразделений, в том числе филиалов (при их наличии)

5

Ведомственная принадлежность (при ее наличии)

6

Дата и номер регистрации в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

7

Штатная численность работающих – всего,
в том числе инженерно-технических работников/рабочих

8

Количество рабочих дней в году

9

Численность жителей населенного пункта, подключенных:
к системе водоснабжения;
к системе водоотведения

10

Наличие аккредитованной испытательной лаборатории (центра)

11

Место осуществления специального водопользования

12

Место нахождения, место жительства водопользователя

13

Телефон, электронный адрес, интернет-сайт (при его наличии)

14

Сведения, предусмотренные в абзаце девятом части первой пункта 5 статьи 14 Закона Республики Беларусь от 28 октября 2008 г. № 433-З «Об основах административных процедур» (в случае оплаты посредством использования автоматизированной информационной системы единого расчетного и информационного пространства)

№
п/п

Цель водопользования

Вид специального водопользования

Источники водоснабжения (приемники сточных вод), наименование речного бассейна, в котором осуществляется специальное водопользование

1

2

3

4

№
п/п

Сведения о водозаборных сооружениях, предназначенных для изъятия поверхностных вод

Количество средств измерений расхода (объема) вод

всего

суммарная производительность

куб. м/час

куб. м/сутки

1

2

3

4

5

№
п/п

Водозаборные сооружения, предназначенные для добычи подземных вод

Количество средств измерений расхода (объема) добываемых вод

всего

техническое состояние

глубина, м

суммарная производительность, куб. м/час (куб. м/сутки)

минимальная

максимальная

1

2

3

4

5

6

7

Для добычи пресных вод:

Для добычи минеральных вод:

№
п/п

Метод очистки сточных вод, код очистных сооружений по способу очистки

Состав очистных сооружений канализации, в том числе дождевой, место выпуска сточных вод

Производительность очистных сооружений канализации (расход сточных вод), куб. м/сутки (л/сек)

Методы учета сбрасываемых сточных вод в окружающую среду, количество средств измерений расхода (объема) вод

проектная

фактическая

1

2

3

4

5

6

Наименование показателей

Водопотребление и водоотведение

фактическое

нормативно-расчетное

куб. м/сутки

тыс. куб. м/год

куб. м/сутки

тыс. куб. м/год

1

2

3

4

5

1. Добыча (изъятие) вод – всего

В том числе:
1.1. подземных вод

из них минеральных вод

1.2. поверхностных вод

2. Получение воды из системы водоснабжения, водоотведения (канализации) другого юридического лица

3. Использование воды на собственные нужды по целям водопользования – всего

В том числе:
3.1. на хозяйственно-питьевые нужды

из них подземных вод

3.2. на лечебные (курортные, оздоровительные) нужды

из них подземных вод

в том числе минеральных вод

3.3. на нужды сельского хозяйства

из них подземных вод

в том числе минеральных вод

3.4. на нужды промышленности

из них подземных вод

в том числе минеральных вод

3.5. на энергетические (гидроэнергетические и теплоэнергетические) нужды

из них подземных вод

3.6. на иные нужды (указать какие)

из них подземных вод

4. Передача воды потребителям – всего

В том числе подземных вод

5. Расход воды в системах оборотного водоснабжения

6. Расход воды в системах повторно-последовательного водоснабжения

7. Потери и неучтенные расходы воды – всего

7.1. в том числе при транспортировке

8. Безвозвратное водопотребление

9. Сброс сточных вод в поверхностные водные объекты

Из них:
9.1. хозяйственно-бытовых сточных вод

9.2. производственных сточных вод

9.3. поверхностных сточных вод

10. Сброс сточных вод в окружающую среду через сооружения биологической очистки в естественных условиях (поля фильтрации, грунтовые фильтрационные площадки для доочистки сточных вод, поля подземной фильтрации, фильтрующие траншеи, фильтрующие колодцы, песчано-гравийные фильтры, вентилируемые площадки подземной фильтрации, грунтово-растительные площадки)

11. Сброс сточных вод в окружающую среду через земляные накопители (накопители-регуляторы, шламонакопители, золошлаконакопители, хвостохранилища)

12. Сброс сточных вод в недра

13. Сброс сточных вод в систему водоотведения (канализации) другого юридического лица

14. Сброс сточных вод в водонепроницаемый выгреб

15. Сброс сточных вод в технологические водные объекты

Наименование поверхностного водного объекта (если таковое имеется), в который осуществляется сброс сточных вод, географические координаты выпуска сточных вод (в градусах, минутах и секундах)

Дальность транспортирования сточных вод по водоотводящим каналам, каналам мелиоративных систем до места их сброса в поверхностный водный объект, м

Удаленность фонового створа относительно выпуска сточных вод, м

Удаленность контрольного створа относительно выпуска сточных вод, м

1

2

3

4

Наименование поверхностного водного объекта (если таковое имеется), в который осуществляется сброс сточных вод, географические координаты выпуска сточных вод

Наименование химических и иных веществ (показателей качества), единица величины

Концентрация загрязняющих веществ в составе сточных вод

Расчетная максимально допустимая масса загрязняющих веществ в составе сточных вод, сбрасываемых в поверхностный водный объект, единица величины

Концен-
трация химических и иных веществ (показателей качества) в фоновом створе

до прохождения через очистные сооружения сточных вод

на сбросе в поверхностный водный объект

фактическая

расчетная

фактическая

1

2

3

4

5

6

7

№
п/п

Наименование планируемого мероприятия в области охраны и использования вод, источник финансирования

Сроки выполнения мероприятия

Цель мероприятия

Ожидаемый эффект (результат)

1

2

3

4

5

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)

_____________

___________________

(подпись)

(инициалы, фамилия)