Лист (Лист «Сопроводительный лист карты вызова бригады скорой медицинской помощи. Форма № 114/у-19.»)

Приложение 3

к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
04.01.2020 № 2

Форма № 114/у-19

Форма № 114/у-19

_____________________________

_____________________________

(наименование организации

здравоохранения)

(наименование организации

здравоохранения)

Сопроводительный лист карты вызова
бригады скорой медицинской помощи № ________
от ___ ____________ 20__ г.

Талон к сопроводительному листу карты вызова
бригады скорой медицинской помощи № ______
от ___ ____________ 20__ г.

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) (далее – ФИО) пациента __________________________________________________________________________