Заявление (Заявление «Заявление о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей).»)

Приложение 2 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 13.03.2012 № 38 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 01.08.2017 № 38)

 

Форма

 

______________________________________________

(наименование органа по труду, занятости и

______________________________________________

социальной защите)

______________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

______________________________________________

гражданина, совершеннолетнего члена семьи,

______________________________________________

опекуна (попечителя), представителя)

______________________________________________

(регистрация по месту жительства

______________________________________________

(месту пребывания)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной адресной социальной помощи
в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение
подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)

 

1. Прошу предоставить государственную адресную социальную помощь в виде социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица, имеющего право на получение

_____________________________________________________________________________

социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей), являющегося
ребенком-инвалидом, имеющим IV степень утраты здоровья (далее – ребенок-инвалид),
инвалидом I группы (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(перечислить предметы гигиены (подгузники (впитывающие трусики),

_____________________________________________________________________________

впитывающие простыни (пеленки), урологические прокладки (вкладыши)

2. Регистрация по месту жительства (месту пребывания) ребенка-инвалида, инвалида I группы:

наименование населенного пункта __________________________________________

улица __________________________________________________________________

дом № __________________________________________________________________

квартира № ______________________________________________________________

3. Домашний телефон __________________ мобильный телефон _________________

 

Предупрежден(а):

о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи и (или) от которых зависит ее размер;

о невыплате социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) при наступлении до его выплаты обстоятельств, влекущих утрату гражданином права на такое пособие;

о невыплате членам семьи (опекуну (попечителю), представителю) социального пособия для возмещения затрат на приобретение подгузников (впитывающих трусиков), впитывающих простыней (пеленок), урологических прокладок (вкладышей) в случае смерти гражданина, имевшего право на такое пособие.

 

Прилагаю документы на ____ л.

 

____________ 20__ г.		_________________________
		(подпись заявителя)

 

Документы приняты __ _____________ 20__ г.

____________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

 

Регистрационный номер ________________