Справка (Справка «Справка о размере повременных платежей в возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью физического лица, не связанного с исполнением им трудовых обязанностей, назначенных в связи с ликвидацией юридического лица или прекращением деятельности индивидуального предпринимателя, ответственных за вред, вследствие признания их банкротами.»)

Приложение 11 к постановлению Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 05.10.2010 № 140 (в редакции постановления Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь 22.03.2017 № 22)

 

Форма

 

Реквизиты бланка

(угловой штамп)

СПРАВКА

о размере повременных платежей в возмещение вреда, причиненного жизни
или здоровью физического лица, не связанного с исполнением им трудовых
обязанностей, назначенных в связи с ликвидацией юридического лица
или прекращением деятельности индивидуального предпринимателя, ответственных за вред, вследствие признания их банкротами

_________________________		№ ________________
(дата)

 

____________________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
которому назначены повременные платежи)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________,

получал(а) повременные платежи.

За период с ______________________ по ______________________ повременные платежи начислены в общей сумме ______________________________________________________,

(цифрами и прописью)

в том числе:

 

Год
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
ИТОГО

 

Срок действия справки – бессрочно.

 

_______________________	_______________________	_______________________
(руководитель)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П.