 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению 09.07.2010 № 92 |
Наименование организации
Форма 1 мед/у-10
ВЫПИСКА
из медицинских документов
Дана _________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))
Идентификационный номер: ____________________________________________________
Дата рождения ________________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)
(число, месяц, год)
Место жительства (место пребывания) ____________________________________________
Место работы, учебы (профессия) ________________________________________________
Выписка дана для предоставления _______________________________________________
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) ________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее) ____________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз сопутствующего заболевания ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проведенное лечение __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Рекомендации _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дата выдачи выписки __________________________________________________________
|
Врач-специалист _________________________ |
______________________ |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
Заведующий структурным |
|
|
подразделением _______________ |
______________________ |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
М.П. |
|