 | Официальная правовая информация |
|
|
к постановлению 09.07.2010 № 92 (в редакции постановления 21.04.2011 № 30) |
Наименование организации
Форма 1 здр/у-10
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
о состоянии здоровья
Дана _________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))
Идентификационный номер: ___________________________________________________
Дата рождения _______________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)
(число, месяц, год)
Место жительства (место пребывания) ____________________________________________
Цель выдачи справки ___________________________________________________________
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) ________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обследований, сведения о профилактических прививках и прочее) ___________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата выдачи справки ___________________________________________________________
Срок действия справки__________________________________________________________
|
Врач-специалист (секретарь комиссии) ___________________ |
______________________ |
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
Место |
Руководитель организации |
|
|
для |
(заведующий структурным |
|
|
фотографии* |
подразделением (обособленным |
|
|
(размер |
структурным подразделением), |
|
|
30 х 40 мм) |
председатель комиссии) __________________ |
____________________ |
|
|
(подпись) |
(инициалы, фамилия) |
|
|
М.П. |
|
______________________________
*Фотография вклеивается при выдаче медицинской справки о состоянии здоровья, подтверждающей годность к управлению механическими транспортными средствами, самоходными машинами, моторными маломерными судами, мощность двигателя которых превышает 3,7 киловатта (5 лошадиных сил), а также дубликата указанной медицинской справки о состоянии здоровья.