Заявление (Заявление «Заявление о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества.»)

Приложение 17

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)

Форма заявления о регистрации перемены
фамилии, собственного имени, отчества

Место для фотографии

Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
_________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

_________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)

_________________________________________

_________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

_________________________________________

документ, удостоверяющий личность ________

_________________________________________

серия ____ № _____________________

выдан ___________________________________

«___» ______________ _____ г.

идентификационный номер _________________

Запись акта о перемене имени
№ _____ от «___» __________ 20__ г.

1

Дата рождения «____» ___________ _____ г.

2

Место рождения: республика (государство) ___________________________________________________

область (край) _________________________ район _____________________________________________

город (поселок, село, деревня) _______________________________________________________________

3

Национальность (указывается по желанию заявителя) ___________________________________________

(указываются сведения, по которым

_________________________________________________________________________________________

определяется национальная принадлежность)

_________________________________________________________________________________________

4

Гражданство

5

Место жительства: республика (государство) __________________________________________________

область (край) ______________________________ район ________________________________________

город (поселок, село, деревня) __________________________ район в городе _______________________

(с указанием индекса)

улица _________________________________ дом _____ корпус ____ квартира _____

6

Место работы/место учебы, курс

_________________________________________________________________________________________

7

Отношение к воинской службе:

военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)

8

Семейное положение:

ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдовец(а) (нужное подчеркнуть)

запись акта № ________ от «_____» ____________ _____ г. в _____________________________________

(наименование органа,

_________________________________________________________________________________________

регистрирующего акты гражданского состояния)

решение суда __________________________________________________ от «____» __________ _____ г.,

(наименование суда)

вступившее в законную силу «____» __________ _____ г. (заполняется в случае необходимости)

9

Сведения о несовершеннолетних детях:

1. _____________________________________________________ «___» _____________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________ «___» ______________ ______ г.

(фамилия, собственное имя, отчество)

(дата рождения)

место рождения _______________________________________________________________________

10

На момент подачи заявления вынесено ли постановление о возбуждении уголовного дела,

или постановление о применении меры пресечения до вынесения постановления о привлечении

в качестве обвиняемого, или постановление о признании подозреваемым, или постановление о

привлечении в качестве обвиняемого _________________________________________________________

Имеется ли неснятая или непогашенная судимость (если да, то по какой статье Уголовного кодекса

Республики Беларусь и каким судом; когда снята или погашена судимость) ________________________

_________________________________________________________________________________________

11

Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать, когда и в связи с чем) _________________________________________________________________________________________

«____» ____________ 20____ г.

_______________________

(подпись заявителя)