Заявление (Заявление «Заявление о регистрации смерти ребенка, умершего в течение первых шести дней жизни.»)

Приложение 16

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
28.12.2018 № 228)

Форма заявления о регистрации смерти ребенка,
умершего в течение первых шести дней жизни

Заявление принято
«___» ___________ 20__ г.
регистрационный № ________
________________________________

(наименование должности, подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление)

__________________________________________

(наименование органа, регистрирующего акты
гражданского состояния)

__________________________________________________

__________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)

__________________________________________

__________________________________________

(должность)

__________________________________________

(наименование организации)

документ, удостоверяющий личность _________

__________________________________________

серия _______ № ___________________________

выдан ____________________________________

«___» ___________ _____ г.

Запись акта о смерти
№ _____ от «___» _________ 20__ г.

1

Фамилия ребенка

2

Собственное имя ребенка

3

Отчество ребенка

4

Идентификационный номер

5

Национальность матери (указывается по желанию заявителя)

____________________________________________________________________

(указываются сведения, по которым

____________________________________________________________________

определяется национальная

____________________________________________________________________

принадлежность)

6

Гражданство матери

7

Дата рождения ребенка

«____» ____________ ______ г.

Исполнилось на день смерти _____ дней

8

Дата рождения матери

«____» ____________ ______ г.

На день смерти ребенка исполнилось _____ лет (года)

9

Который по счету ребенок родился у матери

10

Место рождения ребенка

Республика (государство) _____________________________________________

область (край) _______________________________________________________

район ______________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) _________________________________________

11

Место жительства
матери

Республика (государство) _____________________________________________

область (край) _______________________________________________________

район ______________________________________________________________

город (поселок, село, деревня) _________________________________________

район в городе _______________________________________________________

улица ________________________ дом _________ корпус _____ квартира _____

12

Семейное положение матери

Состояла в браке, никогда не состояла в браке, вдова, разведена (нужное подчеркнуть)

13

Где и кем работает мать (если не работает,
то указать источник существования)

14

Образование матери

Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)

15

Документ, удостоверяющий личность матери

____________________________________________________________________

(наименование документа)

серия ______ № ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ, дата выдачи)

16

Идентификационный номер матери

«___» __________ 20__ г.

____________________

(подпись заявителя)