Свидетельство (Свидетельство «Свидетельство об усыновлении (удочерении).»)

Приложение 4

к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь

31.10.2001 № 23

ПАСВЕДЧАННЕ
АБ УСЫНАЎЛЕННІ (УДАЧАРЭННІ)

СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

Грамадзянін(ка) _____________________

Гражданин(ка) ________________________

прозвішча,

фамилия,

___________________________________

_____________________________________

уласнае імя, імя па бацьку

собственное имя, отчество

які (якая) нарадзіўся(лася)
«__» _________ ____ г.,

родившийся(аяся) «__» _________ ____ г.,

месца нараджэння: рэспубліка (дзяржава)