 | Официальная правовая информация |
|
|
к приказу 25.03.2019 № 360 |
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
НАПРАВЛЕНИЕ № ___
на исследование сыворотки крови
в ГУ «РНПЦ эпидемиологии и микробиологии»
|
«__» ___________________ 2019 г. |
«__» ________________ 2019 г. |
|
(дата доставки материала) |
(дата забора материала) |
|
Фамилия, имя, отчество |
|
|
|
Число, месяц, год рождения |
|
|
|
Возраст (полных лет) |
|
|
|
Пол |
М |
Ж |
|
Адрес места жительства |
|
|
|
Контактный телефон |
|
|
Сведения о проведенных профилактических прививках