Акт (Акт «Акт об отказе от прохождения приборного контроля состояния опьянения.»)

_______________________________

(полное наименование организации)

АКТ
__.__.20__ № ___
г. ______________

Об отказе от прохождения приборного

контроля состояния опьянения

Составлен ____________________________________________________________________,

(ФИО работника, уполномоченного на проведение приборного контроля состояния опьянение)

________________________.

(должность)

Присутствовали: 1. __________________________________________________________.

(ФИО, должность)

2. __________________________________________________________.