 | Официальная правовая информация |
|
|
к Правилам проведения мониторинга |
ФОРМА
извещения о неблагоприятном событии (инциденте), связанном с применением медицинского изделия
|
1. |
а) наименование лица (субъекта обращения медицинских изделий), направляющего извещение |
|
|
б) адрес |
|
|
|
в) контактный телефон, факс |
|
|
|
2. |
а) наименование медицинского изделия |
|
|
б) модель |
|
|
|
г) серийный номер |
|
|
|
д) номер партии или серии |
|
|
|
е) номер регистрационного удостоверения |
|
|
|
3. |
а) наименование производителя |