Удостоверение (Удостоверение «Удостоверение на право представления интересов подопечного (недееспособного (ограниченно дееспособного).»)

Приложение 3

к Положению об органах
опеки и попечительства
(в редакции постановления
Совета Министров
Республики Беларусь
24.06.2020 № 368)

УДОСТОВЕРЕНИЕ № _____
на право представления
интересов подопечного

Является опекуном (попечителем)
недееспособного (ограниченно дееспособного)

__________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество

__________________________________________

(если таковое имеется) недееспособного

__________________________________________

(ограниченно дееспособного), дата рождения)

Удостоверение действительно _________________

место
для
фотографии

Фамилия _______________________
Собственное имя ________________
_______________________________
Отчество ______________________

(если таковое имеется)

Адрес _________________________
______________________________

__________________________

________

(фамилия, собственное имя, отчество
(если таковое имеется) руководителя структурного подразделения районного, городского исполнительных комитетов, местной администрации района в городе, осуществляющего государственно-властные полномочия в сфере труда, занятости и социальной защиты)

(подпись)

Согласно решению ____________________________
_____________________________________________

(указывается орган опеки и попечительства)

__________________________________________
от __ ____________ 20__ г. № _______

М.П.