Заявление (Заявление «Заявление о согласовании наименования юридического лица.»)

Приложение

к Положению о порядке согласования
наименований коммерческих и
некоммерческих организаций

1

Сведения о заявителе

1.1

Собственник имущества (учредитель,
участник) создаваемого юридического лица

Руководитель (иное лицо, уполномоченное
в соответствии с учредительным документом

действовать от имени организации)

Представитель, действующий на основании
документа, подтверждающего полномочия

(нужное отметить знаком – V)

1.2

1.2.1. фамилия

1.2.2. собственное имя

1.2.3. отчество (если таковое имеется)

1.3

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия (для руководителя, представителя)

1.3.1. дата выдачи документа

1.3.2. номер документа

1.3.3. действующего от имени:
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) (наименование) лица

1.4

Вид документа, удостоверяющего личность

1.4.1. серия (при наличии)

1.4.2. номер

1.4.3. идентификационный номер (при наличии)

1.4.4. наименование государственного органа, выдавшего документ

1.4.5. дата выдачи

1.5

Адрес места жительства (согласно документу, удостоверяющему личность)

1.5.1. почтовый индекс

1.5.2. город

1.5.3. район

1.5.4. населенный пункт

1.5.5. улица (проспект и т.п.)

1.5.6. номер дома

1.5.7. корпус (строение)

1.5.8. квартира (офис)

1.6

Контактный телефон:

1.6.1. телекоммуникационная связь:

код

номер

1.6.2. факс:

код

номер

1.6.3. мобильная связь:

код

номер

1.7

Электронный адрес (e-mail, www) (указывается при представлении документов в электронном виде)

2

Прошу согласовать наименование юридического лица*

2.1

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

2.2

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

2.3

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

2.4

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

2.5

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

2.6

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

2.7

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

2.8

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

2.9

На русском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________
На белорусском языке:
полное – ______________________________________________________________________________
сокращенное – _________________________________________________________________________

Подпись

Дата