Заявление (Заявление «Заявление на ввоз на таможенную территорию Евразийского экономического союза в Республике Беларусь, вывоз с этой территории органов и тканей человека, в том числе гемопоэтических стволовых клеток и костного мозга, в случае их перемещения в целях проведения неродственной трансплантации, крови и ее компонентов.»)

Приложение к Положению о порядке выдачи Министерством здравоохранения заключений (разрешительных документов) на ввоз на таможенную территорию Евразийского экономического союза в Республике Беларусь, вывоз с этой территории органов и тканей человека, крови и ее компонентов (в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь 27.11.2019 № 803)

 

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на ввоз на таможенную территорию Евразийского экономического союза в Республике Беларусь, вывоз с этой территории органов и тканей человека, в том числе гемопоэтических стволовых клеток и костного мозга, в случае их перемещения в целях проведения неродственной трансплантации, крови и ее компонентов

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, его место нахождения)

_____________________________________________________________________________

просит выдать заключение (разрешительный документ) на ввоз на таможенную территорию Евразийского экономического союза в Республике Беларусь, вывоз с этой территории органов и тканей человека, в том числе гемопоэтических стволовых клеток и костного мозга, в случае их перемещения в целях проведения неродственной трансплантации, крови и ее компонентов _________________________________________

(наименование товара с указанием

_____________________________________________________________________________

кода Товарной номенклатуры внешнеэкономической

_____________________________________________________________________________

деятельности Евразийского экономического союза)

согласно контракту от ___________________________________ № _________________

____________________________________________________________________________.

Указанные органы и ткани, в том числе гемопоэтические стволовые клетки и костный мозг, в случае их перемещения в целях проведения неродственной трансплантации, кровь и ее компоненты будут использованы _______________________

(указать цель

___________________________________________________________________________.

использования)

Приложение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

Руководитель юридического лица __________________	_____________	_________________
(должность служащего)	(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П.

 

___ _____________ 20__ г.