Заявление (Заявление «Заявление на выдачу, обмен и возврат удостоверений тракториста-машиниста и талонов к ним.»)

Приложение 1 к Положению о порядке выдачи и обмена водительского удостоверения на право управления колесным трактором, самоходной машиной (удостоверения тракториста-машиниста)

 

Форма

 

__________________________________

(наименование уполномоченного органа)

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

число, месяц, год и место рождения ______________________________________________

зарегистрирован(а): область ________________________, район ______________________,

г. _______________, ул. ________________, д. _______, кв. ________, тел. _____________,

место работы _________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность (другие документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания) _______________________________________

(серия (при наличии), номер, дата выдачи,

_____________________________________________________________________________.

наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии)

Прошу выдать, заменить, возвратить удостоверение тракториста-машиниста категории _____________, выдать временное разрешение (нужное подчеркнуть) в связи _____________________________________________________________________________

(указать причину)

_____________________________________________________________________________

Прилагаются следующие документы:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о внесении платы, взимаемой при осуществлении административной процедуры, если такая плата внесена посредством использования платежной системы в едином расчетном и информационном пространстве:

дата внесения ________

учетный номер операции (транзакции) ________

сумма, рублей _________

 

___ ____________ _____ г.	________________________
	(подпись заявителя)

_____________________________________________________________________________

Служебные отметки уполномоченного органа:

Отметки, подтверждающие сдачу квалификационных экзаменов:

теоретического ___________	______________	_________________________________
(дата)	(подпись)	(фамилия, инициалы председателя комиссии)

 

практического:

первый этап _________	______________	_________________________________
(дата)	(подпись)	(фамилия, инициалы председателя комиссии)

 

второй этап _________	______________	__________________________________
(дата)	(подпись)	(фамилия, инициалы председателя комиссии)

Выданы: удостоверение тракториста-машиниста серии ____ № __________

временное разрешение серии ______ № ____________

 

___ ____________ _____ г.	________________________________
	(подпись, фамилия уполномоченного лица)