 | Официальная правовая информация |
|
|
к Правилам пользования |
Форма
АКТ
технического расследования причин аварии, несчастного случая, произошедших при пользовании газом в быту
|
____ ____________ 20__ г. |
г. __________________ |
Техническое расследование проведено комиссией, назначенной ____________________________________________________________________________,
(решение местного исполнительного и распорядительного органа)
№ ____________ от ____ ______________ 20___ г., в составе:
председатель ___________________________________________________________,
(инициалы, фамилия, должность)
члены комиссии: _________________________________________________________
(инициалы, фамилия, должность)
____________________________________________________________________________.
1. Адрес жилого и (или) нежилого помещения, жилого дома, в которых произошли авария, несчастный случай, и его принадлежность _______________________
(физическое, юридическое лицо)
____________________________________________________________________________.
2. Дата, время и характер аварии, несчастного случая ____________________________________________________________________________.
3. Характеристика жилого и (или) нежилого помещения, жилого дома, в котором произошли авария, несчастный случай, __________________________________________
____________________________________________________________________________.
4. Сведения об установленном газоиспользующем оборудовании ________________
____________________________________________________________________________.
5. Данные о газоснабжающей организации, организации, осуществляющей техническое обслуживание газоиспользующего оборудования, ______________________
(наименование,
____________________________________________________________________________.
местонахождение, инициалы, фамилия руководителя)
6. Последнее техническое обслуживание проведено ___ _____ 20_ г. _____________
(инициалы,
____________________________________________________________________________.
фамилия, должность (профессия) лица, проводившего техническое обслуживание)
7. Данные о прохождении потерпевшими обучения и инструктажа по безопасному пользованию газоиспользующим оборудованием __________________________________
____________________________________________________________________________.
8. Обстоятельства аварии, несчастного случая ________________________________
____________________________________________________________________________.
9. Принятые меры по ликвидации аварии ____________________________________
____________________________________________________________________________.
10. Последствия аварии, несчастного случая:
10.1. наличие потерпевших __, в том числе со смертельным исходом;
10.2. повреждение оборудования ___________________________________________;
10.3. прекращено газоснабжение ___________ квартир ___________ в течение _______________ ч (суток);
10.4. предполагаемый материальный ущерб, включая затраты на локализацию аварии и ликвидацию ее последствий, ___________________________________________.
11. Дефекты оборудования, выявленные при расследовании аварии, несчастного случая, _____________________________________________________________________.
12. Заключение комиссии о причинах аварии, несчастного случая _______________
____________________________________________________________________________.
13. Были ли ранее в зоне обслуживания данной организации аналогичные аварии, несчастные случаи ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
14. Предложенные комиссией организационно-технические мероприятия _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
Председатель комиссии ________________________________________________________
Члены комиссии: _____________________________________________________________