Заявление (Заявление «Заявление о регистрации.»)

Приложение 1 к Правилам пребывания иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Беларусь

 

№ _____________________	В/To _______________________________________________
регистрационный номер	наименование подразделения по гражданству и миграции/
	___________________________________________________
	name of the Citizenship and Migration subdivision

ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации

APPLICATION for registration

 

полная латинская транслитерация фамилии, собственного имени, отчества (если таковое имеется) в соответствии с документом для выезда за границу/ family name, name, patronymic (if any) according to the date stored in travel document

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) на русском языке/ family name, name, patronymic (if any) in Russian

дата рождения/date of birth _______ ____________ ________

день/day

месяц/month

год/year

гражданство (подданство)/nationality ____________________________________________,

государство гражданской принадлежности (лицо без

гражданства)/state of nationality (stateless person)

постоянно проживающий в _____________________________________________________,

permanently residing in

указывается государство постоянного проживания/ state of permanent residence is indicated

документ для выезда за границу/travel document

серия series

№

выдан       ______ __________ ______ сроком действия до _______ __________ ________,

issued on

день/day

месяц/month

год/year

valid till

день/day

месяц/month

год/year

въехал в Республику Беларусь         _______ _________ _______ по визе № ____________,

have entered the Republic of Belarus

день/day

месяц/month

год/year

on visa

выданной ____ _______ 20__, действительной с ____ _______ 20__ по ____ _______ 20__,

issued on

день/ day

месяц/ month

valid from

день/ day

месяц/ month

till

день/ day

месяц/ month

прошу зарегистрировать на срок временного пребывания в Республике Беларусь/request to register me for temporary stay (to extend the term of my temporary stay) in the Republic of Belarus

с/from _______ _________ 20__ по/till _______ ________ 20__.

день/day

месяц/month

день/day

месяц/month

 

Сообщаю, что в указанный срок буду проживать по адресу/During my temporary stay I will be residing at __________________________________________________________________

адрес временного пребывания, телефон/temporary stay address, phone

_____________________________________________________________________________.

Лицо, имеющее право пользования жилым помещением, по адресу которого буду проживать, осведомлено о моей регистрации/A person having the accommodation right of the apartment I will be residing at is aware of my registration ___________________________.

подпись иностранца, фамилия, инициалы/

alien’s signature, family name, initial

Приглашающее лицо/Inviting person _____________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

______________________________________________________________________________

физического лица, ходатайствующего о пребывании в Республике Беларусь, место его жительства, телефон

______________________________________________________________________________

или наименование юридического лица, ходатайствующего о пребывании, место нахождения, телефон/

______________________________________________________________________________

family name, name, patronymic (if any) of a natural person or name of legal person applying

_____________________________________________________________________________.

for alien’s stay his / her or its place of residence, phone

Цель пребывания на территории Республики Беларусь/Purpose of stay in the Republic of Belarus _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

 

Страховой полис медицинского страхования: medical insurance policy:

серия series

№

 

срок действия:	c	______	_________ 20___	по	______	_________ 20___.
valid	from	день/day	месяц/month	till	день/day	месяц/month

 

Мне разъяснены последствия представления ложных сведений, документов и (или) сведений, не соответствующих требованиям законодательства, в том числе подложных, поддельных или недействительных документов, нарушения законодательства о правовом положении иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Беларусь, порядок продления срока временного пребывания (регистрации) и выезда из Республики Беларусь.

Мне также разъяснено, что иностранный гражданин, лицо без гражданства обязан(о) проживать в Республике Беларусь только по тому месту временного пребывания, по которому зарегистрирован(о) (за исключением прибывших в Республику Беларусь в целях туризма и путешествующих в пределах территории Республики Беларусь в соответствии с программой тура), при перемене места временного пребывания в течение трех рабочих дней, исчисляемых со дня прибытия на новое место временного пребывания, зарегистрироваться в органе регистрации по новому месту временного пребывания.

I am aware of the consequences of the submission of false information, documents and (or) information that do not correspond with the requirements of legislation of the Republic of Belarus, including counterfeit, simulated or invalid documents, as well as of violating Rules of stay of foreign citizens and stateless persons in the Republic of Belarus, the array of alien’s temporary stay (registration) prolongation and of the exit from the Republic of Belarus.

I am also aware that a foreign citizen, a person without citizenship must have residency only in the place of temporary stay according to which the foreign citizen was registered (except for arriving in the Republic of Belarus for the purpose of tourism and travelling within the territory of the Republic of Belarus according to the tour programme), in case of changing of the place of temporary stay to be registered in the registered office according to the new place of temporary stay during three working days starting from the day of arrival at the new place of temporary stay.

___ _____________ 20___.

_______________________________________________________ (_____________________)

подпись заявителя или его представителя (ненужное зачеркнуть)/signature of the applicant or his/her representative (unnecessary to be crossed out)

фамилия/family name

 

Ходатайствую о регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства ______________________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) регистрируемого иностранного

______________________________________________________________________________

гражданина (лица без гражданства)

по адресу моего жительства (пребывания)*.

 

___ _____________ 20___	_____________________________	(____________________)
	подпись ходатайствующего лица	фамилия, инициалы

 

Заявление принял _____________________	____________	_________	___ ______ 20__.
должность сотрудника	фамилия	подпись	дата

 

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ

 

ПРИНЯТОЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ РЕШЕНИЕ:

 

______________________________

*Заполняется только в присутствии при регистрации ходатайствующего лица.