Справка (Справка «Справка о работе участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий в зонах радиоактивного загрязнения.»)

Приложение 1 к постановлению Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь 02.12.2011 № 63 (в редакции постановления Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь 19.11.2012 № 64)

 

Форма

СПРАВКА
о работе участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий в зонах радиоактивного загрязнения

____________		№ ________
(дата)	____________________
	(место составления)

 

Дана _________________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

______________________________________________________________________________

место жительства (место пребывания) участника ликвидации)

в том, что он(а) принимал(а) участие в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий в период с ___ ___________ 19__ г. по ___ ___________ 19__ г. в ____________________________________________________

(название населенного(ых) пункта(ов)

______________________________________________________________________________

с указанием зоны радиоактивного загрязнения на момент осуществления работ)

в период с ___ ________________ 19__ г. по ___ _______________ 19__ г. в ______________________________________________________________________________

(название населенного(ых) пункта(ов)

______________________________________________________________________________

с указанием зоны радиоактивного загрязнения на момент осуществления работ)

в период с ___ _______________ 19__ г. по ___ ________________ 19__ г. в ______________________________________________________________________________

(название населенного(ых) пункта(ов)

______________________________________________________________________________

с указанием зоны радиоактивного загрязнения на момент осуществления работ)

в период с ___ ______________ 19__ г. по ___ ________________ 19__ г. в ______________________________________________________________________________

(название населенного(ых) пункта(ов)

______________________________________________________________________________

с указанием зоны радиоактивного загрязнения на момент осуществления работ)

Основанием для выдачи настоящей справки являются следующие документы:

______________________________________________________________________________

(документы, подтверждающие участие гражданина в ликвидации последствий

______________________________________________________________________________

катастрофы на Чернобыльской АЭС, других радиационных аварий)

 

____________________________________	____________	______________________
(наименование должности руководителя государственного органа (организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)
	М.П.