Заявление (Заявление «Заявление о внесении изменения в извещение о регистрации резидента в качестве эмитента топливных карт на территории Республики Беларусь.»)

Приложение 3 к Положению о порядке регистрации резидента в качестве эмитента топливных карт на территории Республики Беларусь

 

Форма

 

______________________________

(наименование регистрирующего органа)

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменения в извещение о регистрации резидента в качестве эмитента топливных карт на территории Республики Беларусь

_____________________________________________________________________________

(полное наименование резидента)

_____________________________________________________________________________

в лице _______________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, собственное имя,

_____________________________________________________________________________

отчество (если таковое имеется) руководителя или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________________,

с указанием документа, подтверждающего полномочия)

местонахождение _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

регистрационный номер в Едином государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей ___________________________________________,

почтовый адрес ______________________________________________________________,

телефон/факс ________________________________________________________________,

номер лицензии на оптовую и розничную торговлю нефтепродуктами* ____________________________________________________________________________,

наименование, дата, номер документа, подтверждающего осуществление деятельности по взиманию платы за проезд по платным автомобильным дорогам**, _________________

_____________________________________________________________________________

просит внести изменение в извещение, выданное на основании решения _____________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

о регистрации резидента в качестве эмитента топливных карт на территории Республики Беларусь и выдаче извещения о регистрации от _____ ________________ 20___ г. № ___________, в связи с изменением наименования.

Новое полное наименование _______________________________________________.

Подтверждаю, что на момент подачи настоящего заявления в отношении эмитента топливных карт не принято решение о ликвидации и судом, рассматривающим экономические дела, не открыто конкурсное производство.

 

__________________________

(подпись)***

 

Предупрежден о необходимости незамедлительного информирования регистрирующего органа:

о приостановлении, прекращении лицензии на оптовую и розничную торговлю нефтепродуктами*;

о прекращении осуществления деятельности по взиманию платы за проезд по платным автомобильным дорогам**.

Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, достоверны.

 

Приложение: извещение о регистрации резидента в качестве эмитента топливных карт на территории Республики Беларусь

 

___________________________________________	__________	_____________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)	(подпись)***	(дата)

 

______________________________

* Для резидентов, осуществляющих оптовую и (или) розничную торговлю нефтепродуктами.

** Для резидентов, осуществляющих деятельность по взиманию платы за проезд по платным автомобильным дорогам.

*** Заявление подписывается руководителем резидента или иным лицом, уполномоченным в соответствии с уставом (учредительным договором – для коммерческой организации, действующей только на основании учредительного договора) или доверенностью действовать от имени этого резидента.