Заявление (Заявление «Заявление о выдаче водительского удостоверения.»)

Приложение 1

к Положению о порядке выдачи и обмена
водительского удостоверения на право
управления мопедом, мотоциклом,
автомобилем, составом транспортных
средств, трамваем, троллейбусом,
а также выдачи международного
водительского удостоверения
(в редакции постановления
Совета Министров
Республики Беларусь
30.08.2022 № 555)

НАИМЕНОВАНИЕ:

УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА

АДМИНИСТРАТИВНОЙ ПРОЦЕДУРЫ

1. ФАМИЛИЯ

СОБСТВЕННОЕ ИМЯ

ОТЧЕСТВО (если таковое имеется)

2. Дата рождения

3. Адрес места регистрации

4. Пол     М □     Ж □

5. Номер телефона, адрес электронной почты

6. Документ, удостоверяющий личность

серия (при наличии)

номер

дата выдачи

Наименование (код) органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность

7. Документ о медицинском освидетельствовании

серия

номер

дата выдачи

Наименование организации, выдавшей документ о медицинском освидетельствовании

Категории (подкатегории)

АМ □   А1 □   А □   В □   С □   D □   ВЕ □   СЕ □   DE □   F □   I □

Ограничения

8. Свидетельство о подготовке (при наличии)

серия

номер

дата выдачи

Наименование организации, выдавшей свидетельство

Категории (подкатегории)

АМ □   А1 □   А □   В □   С □   D □   ВЕ □   СЕ □   DE □   F □   I □

Тип трансмиссии

9. Водительское удостоверение (при наличии)

серия

номер

дата выдачи

Категории (подкатегории)

АМ □   А1 □   А □   В □   С □   D □   ВЕ □   СЕ □   DE □   F □   I □

Особые отметки

Тип трансмиссии

10. Сведения о внесении платы

___ __________ 20__ г.

__________________

________________________

(дата)

(подпись гражданина)

(фамилия, инициалы гражданина)

11. Сведения о сдаче квалификационного экзамена

теоретического

практического

первый этап

второй этап

Дата

Фамилия и инициалы должностного лица

Подпись должностного лица

12. Принято административное решение:

13. Заявителю выдано водительское удостоверение

серия

номер

дата выдачи

Категории (подкатегории)

АМ □   А1 □   А □   В □   С □   D □   ВЕ □   СЕ □   DE □   F □   I □

Особые отметки

Тип трансмиссии

___ __________ 20__ г.

______________

_________________________________

(дата)

(подпись
должностного лица)

(фамилия, инициалы,

должность должностного лица)

___ __________ 20__ г.

__________________

________________________

(дата)

(подпись гражданина)

(фамилия, инициалы гражданина)